Pacitan, ……………………. 2011
Nomor : 07/WDG/II/2011
Lampiran : 1 (Satu) bendel
Perihal : Permohonan untuk menjadi mitra kerja
Kepada Yth.
……………………………………………………………..
Jl. …………………………
Di-
Surabaya
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : SUGENG YUSWIYONO
Jabatan : Direktur CV. GENTA WIDEGA
Alamat : Jln. Sakura No.14 Kel. Baleharjo Pacitan
Dalam rangka menunjang proses Pembangunan Nasional, dimana kebutuhan akan Jasa Pelaksana Konstruksi semakin bertambah, maka kami mohon kepada Bapak untuk mempercayakan CV. GENTA WIDEGA melaksanakan pekerjaan dalam bidang konstruksi dan pengadaan barang yang ada di Dinas yang Bapak pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan data lengkap perusahaan kami meliputi :
1. Daftar Administrasi
2. Akte Perusahaan
3. Ijin Usaha Jasa Konstruksi
4. Sertifikasi Badan Usaha Perusahaan
5. Surat Ijin Usaha Perdagangan
6. Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan
7. Kartu Tanda Anggota Aspekindo
8. Daftar Personalia Perusahaan
9. Daftar Peralatan Perusahaan
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan terima kasih atas kerjasamanya.
Pacitan,...............................2011
CV. GENTA WIDEGA
Ir. SUGENG YUSWIYONO, MM
Direktur
Pacitan,...............................2011
CV. GENTA WIDEGA
Ir. SUGENG YUSWIYONO, MM
Direktur
SURAT PERNYATAAN
No. : 07/WDG/II/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUGENG YUSWIYONO
Bertindak untuk dan atas nama : Direktur CV. GENTA WIDEGA
Alamat : Jln. Sakura No.14 Kel. Baleharjo Pacitan
Apabila perusahaan saya ditunjuk sebagai rekanan untuk melaksanakan paket pekerjaan di Dinas Tanaman Pangan dan Peternakan Kabupaten Pacitan, saya sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan spesifikasi teknis yang ditentukan dalam dokumen kontrak.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pacitan, ................................... 2011
CV. GENTA WIDEGA
Ir. SUGENG YUSWIYONO, MM
Direktur
CV. GENTA WIDEGA
Ir. SUGENG YUSWIYONO, MM
Direktur
A. Administrasi
Nama CV | : | CV. GENTA WIDEGA | ||||
Status CV | : |
Pusat Cabang | ||||
Alamat CV | : | Jln. Sakura No.14 Kel. Baleharjo Pacitan | ||||
Telepon | : | 0357- 884140 | ||||
E-mail | : |
B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikasi Badan Usaha
No. IUJK | : | Dalam Proses |
Masa Berlaku ijin usaha | : | |
Instansi pemberi ijin | : | |
No. SIUP | : | 510/0056.SIUP.K/408.57/2011 Tanggal 10 Pebruari 2011 |
Masa berlaku ijin usaha | : | 10 Pebruari 2016 |
Instansi pemberi ijin | : | Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Kabupaten Pacitan |
C. Landasan Hukum Pendirian
1. Akte Pendirian CV | ||
Nomor Akta | : | 153 |
Tanggal | : | 27 Januari 2011 |
Nama Notaris | : | YANTI KOMALAWATI, SH |
2. Akte Perubahan terakir | ||
Nomor Akta | : | |
Tanggal | : | |
Nama Notaris | : | |
D. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris (untuk PT)
No. | N a m a | No. KTP | Jabatan Dalam Perusahaan |
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. | N a m a | No. KTP | Jabatan Dalam Perusahaan |
1 | SUGENG YUSWIYONO | 3501042201550001 | Direktur |
2. | SUJILAH | 122904.440343.0001 | Pesero |
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. | N a m a | No. KTP | Alamat | Persentase Perusahaan |
1 | SUGENG YUSWIYONO | 3501042201550001 | Jln. Sakura No.14 Kel. Baleharjo Pacitan | 80% |
2. | SUJILAH | 122904.440343.0001 | Jl. Ki Ageng Posong Tanjungsari, Pacitan | 20% |
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak | : 31.275.143.1.647.000 |
* Bukti pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/Tanggal | |
2. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal | : Terlampir |
Data Peralatan
No. | Jenis Peralatan/ Perlengkapan | Jumlah | Kapasitas/ output pada saat ini | Merk dan Tipe | Tahun Pembuatan | Kondisi Baik/Rusak | Lokasi Sekarang | Bukti Kepemilikan |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1. | TRUCK | 1 | 4 m3 | MITSUBISHI | 1994 | BAIK | PACITAN | SEWA |
1 | 4 m3 | MITSUBISHI | 2003 | BAIK | PACITAN | SEWA | ||
2. | KIJANG | 1 | 8 Orang | TOYOTA | 1983 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI |
3. | BETON MOLEN | 1 | 150 LT | HERCULES | 2006 | BAIK | PACITAN | SEWA |
4 | POMPA AIR | 1 | 40 PK | SHIMIZU | 2005 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI |
5. | HANDYCAM | 1 | 6,1 MP | JVC EVERIO GZ-MS120RAG | 2009 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI |
6 | SEPEDA MOTOR | 1 | YAMAHA JUPITER | 2007 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI | |
7. | CALCULATOR | 1 | CASIO | 2010 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI | |
KARCE | 2010 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI | ||||
8 | KOMPUTER | 1 | 180 GB | CORE 2 DUO | 2007 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI |
9 | NOTE BOOK | 1 | 180 GB | ACER ASPIRE ONE D255 | 2010 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI |
10 | GEROBAK DRG | 3 | ARTCO | 2006 | BAIK | PACITAN | SEWA | |
11 | PERALATAN | |||||||
- Pasah | 2 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI | ||||
- Gergaji | 4 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI | ||||
- Bor, pamahat | 2 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI | ||||
- Palu | 3 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI | ||||
- Catol, kasut | 3 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI | ||||
- Kotak adukan | 4 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI | ||||
- Pemotong baja | 4 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI | ||||
- Meteran | 3 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI | ||||
- Waterpass | 2 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI | ||||
- Timba | 10 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI | ||||
- Cangkul, linggis | 6 | BAIK | PACITAN | MILIK SENDIRI |
DATA PERSONALIA
No. | Nama Lengkap | Tempat/Tgl. Lahir | Pendidikan | Jabatan Dalam Proyek | Pengalaman Kerja (Tahun) | Profesi Keahlian | Sertifikat/ Ijazah |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | Sugeng Yuswiyono | Trenggalek, 22 Januari 1955 | S-2 | Direktur | 6 Tahun | Managerial | 969/PS/MM-MI/02 |
2 | Anton Subroto | Pacitan, 14 Maret 1982 | SMK | Tenaga Tehnik | 4 Tahun | Bangunan Gedung | No. 04 Mk 0204114 |
3 | Irfan Fajar Herlambang | Pacitan, 23 Juni 1985 | S-1 | Tenaga Teknik | 2 Tahun | Arsitek | 010420101655 |
4 | Fariyanti | Pacitan, 8 Juni 1980 | SMK | Administrasi | 1 Tahun | Administrasi | No. 04 Mk 263 0005138 |
Supported by:
